Spørgeskema vedrørende helbredsoplysninger

Før du møder på afdelingen den første gang, beder vi dig besvare dette spørgeskema. Dine svar vil være til stor hjælp for os og er med til at sikre, at vi får de rigtige oplysninger.

Hvis du er i tvivl om noget, så sæt spørgsmålstegn.

Du bedes aflevere skemaet ved første lægekonsultation.

Fornavn(e) __________________ Efternavn______________________

CPR-nummer____________ Stilling_____________________________

Telefon (privat) ________________ Telefon (arbejde)_____________

Telefon (mobil)_____________ Email____________________________

Egen læge_________________________________

Nærmeste pårørende

Navn__________________________________________________

Relation (familie/bekendte)_____________________ Telefon_________________

Navn_____________________________________________________________________

Relation (familie/bekendte)______________ Telefon________________________

Beskriv ganske kort med dine egne ord, hvilket problem der har medført, at du er henvist hertil:

________________________________________________________________________________

Er der arvelige sygdomme i din familie? Ja_______ Nej_______

Hvis Ja, beskriv venligst:

________________________________________________________________________________

Lider du af overfølsomhed (allergi)? Ja________ Nej______

Hvis ja, angiv venligst, hvad du er overfølsom overfor

________________________________________________________________________________

Beskriv specielt hvilken medicin, du ikke kan tåle og hvilke gener medicinen gav (åndedrætsbesvær, hævede øjne, kløe, udslæt, astma, høfeber)

_________________________________________________________________________________

Har du været udsat for resistente stafylokokker (MRSA)?

	Ja	Nej
Har du indenfor de sidste 12 måneder været indlagt i udlandet?
Har du indenfor de sidste 12 måneder haft infektion med antibiotika resistente bakterier?
Har du indenfor de sidste 12 måneder været sammen med personer, som har haft infektion med antibiotika resistente bakterier?
Har du tidligere haft sygdomme, der krævede indlæggelse?

Hvis ja, udfyld nedenstående

Årstal	Sygdom/operation	Hospital og evt. afdeling

Højde:__________ cm

Vægt: ________ kg

Har du taget på eller tabt dig indenfor de sidste 3 måneder? Ja_____ Nej____

Hvis ja, udfyld nedenstående

Vægttab ______ kg

Vægtøgning ________ kg

Årsag til vægtændring:

Nedsat appetit____ Væskeophobning____ Andet_______________

Tobak

Ryger du? Ja_____ i _____ år ______Nej

Hvis ja: Cigaretter___ Pibe___ Cigar___ Cerut____

Andet__________________________________________________________

Hvor mange gram tobak ryger du dagligt? ______gram

- 1 cigaret svarer til 1 gram tobak

- 1 cigar svarer til 4 gram tobak

- 1 pibe svarer til 4 gram tobak

- 1 cerut svarer til 3 gram tobak

Hvis nej: ____Ex-ryger i _____år. Har aldrig røget_____

Alkohol og stoffer

Drikker du øl, vin eller spiritus? Ja____ Nej____

Hvis ja, hvor mange genstande drikker du ugentligt? _____ genstande

Tager du euforiserende stoffer? Ja____ Nej____

Hvis ja, hvilke?

_______________________________________________________________________

Tager du medicin?

Gælder al medicin: Smertemedicin, nervemedicin, sovemedicin, afføringsmedicin, hjertemedicin, hormoner mm. samt al form for medicin: Piller, tabletter, kapsler, mikstur, spray, plastre, pulver, stikpiller, indsprøjtninger, vitaminer.

Hvis ja, angiv årsagen til at du tager medicinen, dens navn, styrke samt hvor meget og hvor ofte du tager medicinen i nedenstående skema (skriv venligst med blokbogstaver):

Medicinens navn	Årsag til brug af medicinen	Medicinens styrke	Hvor meget og hvor ofte

Motion

Dyrker du motion? Ja____ Nej____

Hvis ja, hvilken motion?

______________________________________________________________________________

Hvis ja, hvor ofte (og varighed)

______________________________________________________________________________

Spørgsmål vedrørende dit helbred. Alle spørgsmål bedes besvares.

1. Hjerte og lunger

	Ja	Nej
Har du haft en blodprop i hjertet?
Har du brystsmerter i hvile eller ved anstrengelse?
Har du tendens til hævede ben?
Er du forpustet, når du ligger ned?
Er du forpustet, når du sidder på en stol?
Er du forpustet, når du går på trapper?
Har du KOL eller astma?
Hoster du i løbet af dagen?
Har du pacemaker?

2. Blodtryk og kredsløb

Har du forhøjet blodtryk? Ja___ Nej___

Får du smerter i læggene, når du går? Ja____ Nej____

3. Hormonsygdomme

Har du diabetes? Ja____ Nej_____

Hvis ja: Type 1____ Type 2_____

Har du problemer med stofskiftet? Ja_____ Nej_____

4. Nervesystem

Er din hukommelse svækket? Ja____ Nej____

Har du haft en hjerneblødning eller blodprop i hjernen? Ja____ Nej____

Har du psykisk sygdom? Ja____ Nej____

Hvis ja, hvilke(n)

________________________________________________________________________________

5. Mave og tarm

Har du problemer med ondt i maven? Ja____ Nej____

Har du problemer med sure opstød fra maven? Ja____ Nej_____

Lider du af forstoppelse? Ja_____ Nej____

Lider du af diarré? Ja_____ Nej____

Hvis ja, er der slim, puds eller blod i afføringen? Ja____ Nej____

6. Smerter

Har du smerter? Ja____ Nej_____

Hvis ja, hvor og hvor ofte?

_________________________________________________________________________________

7. Kvinder

Har du haft knuder i brystet? Ja____ Nej____

Har du regelmæssig menstruation? Ja____ Nej____

Naturmedicin

Tager du naturmedicin? Ja_____ Nej_____

Hvis ja, hvilke(n) _______________ mod ___________________________________

________________________________ mod ___________________________________

________________________________mod ____________________________________

Dato ___________ Underskrift ____________________________________________________

Redaktør

Systemkonto