Vejledning:
Som led i den planlagte undersøgelse for knogleskørhed (osteoporose) bedes du besvare følgende spørgeskema, som drejer sig om forskellige forhold af betydning for knogleskørhed. Svarene på disse spørgsmål anvendes til at vurdere risiko for at få knogleskørhed – eller til at forklare, hvorfor knogleskørhed eventuelt har udviklet sig.
Dine svar vil naturligvis blive betragtet som fortrolige oplysninger ligesom andre journaloplysninger.
Spørgsmål om arvelighed:
Har din mor eller far haft hoftelårbensbrud? Mor___ Far___ Nej___
Har din mor haft knoglebrud efter overgangalderen? Ja___ Nej___ Ved ikke___
Har din far haft knoglebrud efter 40 års alderen? Ja___ Nej___ Ved ikke___
Har du søskende? Antal______
Har en eller flere af dine søskende haft knoglebrud efter 40 års alderen? Ja___ Nej___ Ved ikke___
Har nogen af ovenstående fået konstateret knogleskørhed? Ja___ Nej___ Ved ikke___
Har nogen i din familie knogleskørhed? Ja___ Nej___ Ved ikke___
Knoglebrud
Har du haft knoglebrud Ja____ Nej___
Hvis ja, hvilke brud:
| Hvis ja, hvilke brud: | Højre side | Venstre side | Årstal |
| Brud på håndled/underarm | | | |
| Brud på skulder/overarm | | | |
| Brud på fingre | | | |
| Brud på ryghvirvler | | | |
| Brud på ribben | | | |
| Brud på hofte/lårbenshals | | | |
| Brud på bækkenknoglerne | | | |
| Brud på knæ/knæskal | | | |
| Brud på underben | | | |
| Brud på ankel/fodled | | | |
| Brud på hælben/fodrodsben | | | |
| Brud på forfod/tæer | | | |
| Andre brud, hvilke? | | | |
Angiv din højde:
Højde:_____________
Angiv din højde i 25 års alderen:____________
Tidligere undersøgelser
Har du tidligere fået taget røntgenbillede af rygsøjlen? Ja____ Nej____
Hvis ja, angiv: Resultat: ______________________________
Årstal:_________________________________
Er du tidligere undersøgt for knogleskørhed? Ja____ Nej____
Hvis ja, angiv: Resultat:_______________________________
Årstal:_________________________________
Spørgsmål vedrørende kost
Hvor mange glas mælk drikker du om dagen? ______________
Hvor mange ostemadder spiser du om dagen? _______________
Hvor mange portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter) spiser du om dagen? ______________
Tager du vitaminpiller i vintersæsonen? Ja_____ Nej______
Hvis ja, hvilket navn og dosis? __________________________________________________
Anvender du kalk-tilskud (400 mg eller mere)? Ja______ Nej______
Hvis ja, hvilket navn og dosis? __________________________________________________
Anvender du ekstra D-vitamin-tilskud? Ja_______ Nej_____
Hvis ja, hvilket navn og dosis? __________________________________________________
Spørgsmål vedrørende arbejde og motion
(sæt kryds ved den beskrivelse, som passer bedst på dig).
| Hvilken beskrivelse passer bedre på dit arbejde (før evt. pensionering)? | Sæt kryds |
| Hårdere fysisk arbejde (rengøring, håndværk og lignende) | |
| Gående/stående arbejde (ekspedient, husligt arbejde) | |
| Blandet stående/siddende arbejde (sygepleje, pædagog) | |
| Overvejende siddende arbejde (kontor og lignende) | |
Idræt og motion som voksen
| | Sæt kryds |
| Har du dyrket konkurrenceidræt? | |
| Har du dyrket motion en eller flere gange ugentligt? | |
| Har du ikke dyrket motion? | |
Nuværende niveau af fysisk aktivitet/motion?
_____0-1 _____1-3 _____>3 timer per uge
Hvilken form for motion/fysisk aktivitet? ___________________________________
Fald
Har du oplevet flere fald (mere end et) indenfor det sidste år? Ja_____ Nej___
Oplever du gang - eller balanceproblemer dagligt? Ja_____ Nej___
Lider du af svimmelhed? Ja_____ Nej___
Spørgsmål for kvinder om hormoner og overgangsalder
Hvor gammel var du da puberten indtrådte? _________år
Har du haft regelmæssige menstruationer? Ja_____ Nej___
Har du gennemgået underlivsoperationer? Ja_____ Nej___
Hvis ja, blev begge æggestokke fjernet? Ja_____ Nej___
- eller kun den ene æggestok? Ja_____ Nej___
Hvilken alder havde du ved operationen? _________år
Har du passeret overgangsalderen? (blødning udeblevet i mindst 6 måneder)
Ja_____ Nej____
Hvis ja, hvornår indtrådte overgangsalderen? __________år
Har du fået hormonbehandling i forbindelse med eller efter overgangsalderen?
Ja______ Nej_____
Hvis ja, hvilket årstal fik du hormoner? ___________år
Får du stadig hormoner? Ja______ Nej____
Hvilket hormonpræparat har du fået? _______________________________________
_______________________________________