Deltagelse i kvalitetssikringsprojekt og adgang til min patientjournal

I Neurologisk Ambulatorium arbejder vi for at øge kvaliteten af vores behandlinger, og vi vil derfor bede dig tage stilling til, om du vil deltage i et kvalitetssikringsprojekt om hovedpine.

Hvis du siger ja, indebærer dette, at ambulatoriets læger må læse i din patientjournal for at få oplysninger om, hvilken hovedpinetype du har, og hvilken behandling du har fået.

Nogle patienter vil også blive bedt om at udfylde et anonymt spørgeskema, da vi er meget interesserede i at få et indblik i patienternes opfattelse af forløbet. Spørgeskemaet udfyldes umiddelbart efter konsultationen og afleveres til sekretæren i skranken.

Projektet er godkendt af Datatilsynet, og det er helt frivilligt at deltage. Hvis du ikke ønsker at deltage, vil det ikke få indflydelse på dit forløb eller behandling i Neurologisk Ambulatorium.

Sæt kryds ved ja eller nej:

Jeg giver samtykke til, at lægerne i Neurologisk Ambulatorium må læse min patientjournal og udlevere et anonymt spørgeskema om behandlingen af min hovedpine

JA ☐ NEJ ☐

Jeg er informeret om, at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage. Henvendelse skal i så fald rettes til Neurologisk Ambulatorium på telefon: 38 63 61 80 eller mail: namb.bispebjerghospital@regionh.dk

JA ☐ NEJ ☐

Navn:

Cpr:

Telefonnummer:

Dato og underskrift