Smerteårsager
Femoro-acetabular impingement syndrom (FAIS)
Femoro-Acetabular Impingement Syndrom (FAIS) står for en aktivitetsudløst smerte i hofte-/lyskeområdet, som kan udløses af forskellige årsager.
Hofteleddet kan forstås som et kugleleje. En forudsætning for at hoften kan bevæge sig frit er, at hoftehovedet (caput) er rundt og at hofteskålen (acetabulum) ikke omfavner hoftehovedet for meget.
Er hoftehovedet ikke helt rundt eller hvis hofteskålen dækker for meget af hoftehovedet bliver bevægeligheden indskrænket. Udover dette kan forskellige strukturer i hoften (brusk, ledlæbe) eller udenfor hoften (sener, muskel) komme i klemme (impingement) og udløse smerter.
Der er beskrevet 2 former af afklemning (også kaldt: impingement): cam impingement og pincer impingement. Ofte vil der dog være tale om en kombination af begge dele.
Cam impingement (ovalt ledhoved):
En cam forandring er en udbygning på forsiden af lårbenshalsen, som under aktivitet og her specielt bøjning i hoften, kan medføre en smertefuld afklemning forrest i lysken. Med tiden kan en vedvarende kollision mellem lårbenshalsen og hofteskålen medføre ledlæbe- og bruskskader. Ved en hofteartroskopi glattes knoglen på lårbene,t således at hoftehovedet igen bliver mere rundt og risikoen for en kollision med bækkenet reduceres.
En cam forandring er meget udbredt og giver sjældent anledning til gener. Nogle undersøgelser har vist, at op til 60% af befolkningen UDEN smerter fra hoften, har en cam forandring. Det formodes, at cam forandringer opstår i den tidlige teenagealder på baggrund af en øget, fysisk belastning. Studier har bl.a. vist en overhyppighed hos teenagedrenge, som træner intensivt og spiller meget fodbold.
Pincer impingement (dyb ledskal):
Ved en pincer (pjang) forandring slutter hofteskålen sig mere omkring hoftehovedet og indskrænker den aktive og passive bevægelighed. Dette kan også medføre en kollision i yderstillinger, så som dyb bøjning i hoften, som ved et squat. Lårbenshalsen presser mod forkanten af bækkenet og klemmer på ledlæben, sener og andre strukturer i området. Også denne type af bækkenforandring er medfødt, og det er ikke alle patienter, som har symptomer fra den.
Skade på ledlæben:
Ledlæben sidder som en forstærkning rundt langs kanten af hofteskålen. Efter et akut traume eller som følge af vedvarende og gentagende mekanisk irritation, som f.eks. ved cam og pincer impingement, kan ledlæben komme til skade og blive smertefuld (fig. 2). En ledlæbeskade kan dog også være udtryk for en kronisk overbelastning og ses derfor næsten altid hos patienter med hoftedysplasi eller hofteartrose. Her er det vigtigt, at identificere den skadeudløsende årsag (dysplasi, artrose) og rette behandling imod den.
Traumatiske ledlæbeskader kan med fordel behandles ved en kikkertoperation, hvor skaden identificeres og sys fast igen (fig. 3+4).
Fig. 2: Skematisk tegning af en ledlæbeskade i en højre hofte. Fig. 3: Artroskopisk billede af en ledlæbeskade. Fig. 4: Under operation renses skaden op og ledlæben syes fast igen.
Ledlæben er fortykket og har løsnet fra bækkenet.
Desuden ses rødme som tegn på irritation.
Der kan skelnes mellem forskellige typer af forandringer og mulige smerteårsager. Det er vigtigt at understrege, at man på Idrætskirurgisk Enhed kun tilbyder en operativ behandling af de skader, som direkte kan relateres til hofteleddet. Cam/pincer forandringer eller ledlæbeskader er meget udbredt i den brededel af befolkningen og ses hos op til 60% i den raske befolkning. For at stille diagnosen, skal der være klar overensstemmelse mellem den klinisk undersøgelse, det forliggende billedemateriale og patientens sygehistorie.
Symptomer
Patienten klager som regel over vedvarende smerter i hofte-/lyskeområdet. Smerterne opstår ofte i dyb hoftebøjning og/eller i forbindelse med eller efter fysisk aktivitet. Patienten beskriver ofte smerten ved at lægge hånden på hoften med pegefingeren i lysken, mens tommelfingeren presser i glutealområdet (C-sign). Afhængigt af den til- grundliggende årsag kan hoftens aktive og passive bevægelighed være indskrænket. Eftersom de fleste patienter har haft symptomer i længere tid, findes ofte trykømhed svarende til forskellige muskler og sener omkring hofteleddet (hofteudadrotatorerne (m. piriformis, m. gluteus medius), hoftebøjerne (m. iliopsoas, m. rectus femoris) og/eller adduktorerne).
Diagnostik:
Diagnosen FAIS er svært at stille, hvor man ofte benytter sig af forskellige kliniske test i kombination med forskellige radiologiske undersøgelser. Eftersom mange forskellige skader og overbelastninger i hofte-/lyskeområde kan præsentere sig ensartig, er det vigtigt at udelukke andre årsager til hofte-/lyskesmerter (fx hofteartrose, hoftedysplasi) eller følger af traume eller børnesygdomme (mb. Calvé-Legg- Perthes, epiphysiolysis capitis femoris) med et standardiseret røntgen billede af hele bækken. For at vurdere bløddelsstrukturerne i og omkring hofteleddet samt for at udelukke en aseptisk caputnekrose eller malignitet anbefales MR-scanning. En diagnostisk intraartikulær blokade med lokalbedøvelse hjælper ofte med at skelne i mellem om smerten stammer direkte fra hoften eller ej.
Behandling
Behandlingen afhænger af patientens gener. Mange patienter vil få gavn af superviseret træning for at forbedre bevægeligheden, styrken og koordinationen i bækken og hofte. Hos patienter uden kliniske eller radiologiske tegn på artrose eller hoftedysplasi kan en hofteartroskopi overvejs. Korttidsopgørelser op til 5 år viser lovende resultater efter hofteatroskopi.
Hofteartrose
Baggrund
Hofteartrose (slidgigt) er en kronisk sygdom i hofteleddet, som er præget af tiltagende smerter og bevægeindskrænkning på baggrund af en gradvis nedslidning af brusken. Tilstanden ses hyppigst i alderen > 65 år. Årsagen er for det meste ukendt, men nogle tilstande eller sygdomme kan øge risikoen for dens udvikling. Disponerende faktor er: hoftebrud, femoroacetabular impingement (FAI) og reumatoid artrit (RA) eller som følge af forskellige børnesygdomme i hoften (hoftedysplasi, epiphysiolysis capitis femoris, mb. Calvé-Legg-Perthes).
Symptomer
Patienterne klager som regel over igangsætningssmerter, som aftager inden for 15 minutter, tiltagende smerter ved fysisk aktivitet, hvilesmerter og natlige smerter. Symptomerne kan dog variere afhængig af belastning. Smerterne kan sidde dybt i lysken eller på ydersiden af hoften og medfører en gradvis bevægeindskrænkning.
Diagnostik
Tilstanden diagnosticeres klinisk (se oven for) i kombination med et røntgenbillede af den symptomgivende hofte (fig.5), hvor man som regel finden en reduktion af bruskhøjden, cyster og tegn på kompensatorisk knoglevækst (osteofytter).
Behandling
Ved at erstatte hofteleddet med et kunstigt led (protese) opnås vedvarende smertelindring. Som regel holder kunstige led i 20-25 år. En hofteartroskopi (kikkertoperation) anbefales ikke hos patienter med slitage, eftersom årsagen ikke kan behandles og smerterne derfor ikke kan lindres markant. De fleste patienter med slitage, som alligevel får gennemført en hofteartroskopi, beslutter sig for en omoperation med indsættelse af et kunstigt hofteleddet inden for de første år.
Fig. 5: Røntgen billedet viser en reduktion af bruskhøjden, dannelse af knoglecyster og nydannelse af knogle (osteofytter) som tegen af svær slitage.
Hoftedysplasi
Den medfødte hoftedysplasi (engl.: DDH, developmental dysplasia of the hip) er en lidelse, hvor hofteleddet ikke er tilstrækkeligt modnet ved fødslen. Tidligt opdaget og korrekt behandlet kan hoften udvikle sig fuldstændig normalt, hvorimod en sen diagnose ofte medfører smerter, udvikling af skader i brusk og ledlæben og i sidste konsekvens en tidlig udvikling af slidgigt i hofteleddet (<60 år).
Tilstanden ses hos 3-5/1000 nyfødte børn og har en arvelig komponent. Piger rammes 6 gange hyppigere end drenge, tilstanden er ofte bilateral, og der ses regionale forskelle (Grønland > Danmark). Efter fødslen undersøges alle børn for hoftedysplasi og ved familiær disposition eller en positiv klinisk undersøgelse, foretages en supplerende ultralydsundersøgelse i ortopædkirurgisk regi. Selvom de fleste tilfælde af hoftedysplasi opdages i barndommen, mener man, at op til 5% af befolkningen har en uopdaget hoftedysplasi.
Symptomer
Om patienten har symptomer, er afhængig af dysplasigraden, dvs. i hvilket omfang hoftehovedet og hofteskålen passer sammen. Er hoftehovedet ikke eller kun meget lidt dækket af hofteskålen, overføres kræfterne (bl.a. kropsvægten) uhensigtsmæssigt. Denne "ustabile" situation udfordrer knogler, muskler og sener på forskellig vis. Ofte klager patienten over smerter i begge hofter og ikke sjældent beskrives mere eller mindre ubehagelige klik under særlige bevægelser (intern eller ekstern springhofte).
Den mekaniske, ufordelagtige belastning af hofteleddet medfører en gradvis nedslidning af ledlæben og brusk, som i sidste ende kan resulterer i slitage (artrose). Symptomerne kan minde meget om FAIS og ikke sjældent henvises patienten på mistanke om en symptomgivende ledlæbeskade.
Ubehandlet udvikler de fleste patienter med hoftedysplasi slidtage (artrose), så de hurtigere end resten af befolkningen har behov for et kunstigt hofteled.
Diagnostik
Bilaterale hoftesmerter igennem længere tid hos en yngre, kvindelig person, kan rejse mistanke om en hoftedysplasi. En hoftedysplasi be- eller afkræftes med et standardiseret røntgenbillede af hele bækkenet (Fig. 6). Hvis man kun tager et røntgenbillede af en hofte, går man glip af en del nyttige informationer, og risikoen, for at man overser dysplasien, er stor.
Fig. 6: Standardiseret røntgenbillede af hele bækken, som viser at hoftehovedet ikke er tilstrækkelig dækket af hofteskålen, samtidig med at hofteskålen står stejl.
Behandling
Behandling for hoftedysplasi er afhængig af patientens alder og graden af dysplasi. Mens børn ofte kan behandles ikke-kirurgisk, kræver behandlingen hos voksne ofte en operation. Er patienten <45 år og uden radiologiske tegn på slitage, tilbydes som regel en bækkenosteotomi (også kaldt Ganz operation). Tilstanden kan ikke behandles med en kikkertoperation (hofteartroskopi), og jo længere der går mellem symptomdebut og diagnosen, desto større er risikoen for, at patienten allerede har udviklet så meget slid, at et kunstigt hofteled er den eneste operative behandlingsmulighed.
Springhofte
Nogle patienter klager over et mærkbart klik eller smertefuld smæld fra hofteområdet. Dette kaldes for en springhofte. Der kan skelnes mellem 2 former: Den indre (interne) og den ydre (eksterne) springhofte. I sig selv er tilstandene som udgangspunkt ufarlige og giver sjældent anledning til smerter. En springhofte kan dog være udtryk for en muskulær ubalance omkring hoften og kan derfor nogle gange ses som en af de første kliniske symptomer hos folk med en hoftedysplasi. Selvom en springhofte ikke kan afsløres med røntgen undersøgelser, kan disse være indiceret for at udelukke et tilgrundsliggende bækkenproblem.
k2-01
Indre springhofte (coxa saltans interna)
Baggrund
Senen til hofteleddets store bøjemuskel (iliopsoasmusklen) ligger i tæt relation til hofteleddet. En intern springhofte opstår ved, at en for stram psoassene glider hen over hofteleddet ved hoftens bevægelse. Ofte sker det, når hoften udaddrejes samtidig med at den bøjes (cykelspark). Som en guitarstreng kan senen blive fanget af hoften og løsner sig med et pludselig klonk/smæld. Ofte er tilstanden udløst af en forkert ryg eller bækkenstilling (øget lændelordose) eller en følge af en for stram eller irriteret iliopsoassene.
Symptomer
Patienten kan ofte selv provokere lyden ved særlige bevægelser. Tilstanden kan være ubehagelig, men er som regel smertefri og ufarlig. Er der en destinkt smerte til sted kan dette tyde på en kronisk irriteret sene (psoastendinit). Som følger af dette vil den aktive bøjning mod modstand og passiv udstrækning af senen være smertefuld.
Aktiv bøjning mod modstand udeløser de vante gener.
Ved at bøje den ikke smertefulde side maksimalt, ses den smertefulde side løfte sig med, som tegn på at senen er for stram (Thomas test).
Diagnostik
En intern springhofte diagnosticeres klinisk, evt. suppleret med UL-scanning.
Behandling
Tilstanden kræver sjælden behandling. Beskrives smerter sammen med at klonklyden opstår, kan det tyde på en kronisk irritation af psoassenen (psoastendinit) eller en irritation i en af slimsækkene i relation til hofteleddet. I disse tilfælde henvises som regel til superviseret træning i fysioterapeutisk regi (fig.9). I svære tilfælde kan træningen suppleres med en UL-vejledt indsprøjtning med glukokortikoider omkring senen på lyskeniveau (blokade).
Differentialdiagnoser
Ved manglende fremgang ved træning bør andre årsager til smerten udelukkes. Bækkenpatologier så som hoftedysplasi udelukkes med en standardiseret røntgen billede af hele bækken, mens en intraartikulær årsag som f.eks. en ledlæbeskade, bruskforandringer m.m. udelukkes med en MR-scanning. Tilstanden ses også hos patienter med en hofteprotese, hvor senen glider hen over protesens forkant ved bækkenet. Udredning og behandling er stort set den samme, men ved meget smertefulde tilstande uden progression ved ikke-kirurgisk behandling kan man overveje at løsne senen fra knoglen (tenotomi). En kikkertoperation er sjælden indiceret.
Ydre springhofte (coxa saltans externa)
Ætiologi
Ved en ekstern springhofte fornemmer patienten et ubehageligt klonk på ydersiden af hoften, som opstår ved forskellige bevæhelser (ofte: rotation, fleksion). Klinisk ses at tractus iliotibialis på ydersiden springer hen over lårbenet (trochanter major). Tractus iliotibialis er en stor, fladeformet sene, som stabiliserer bækkenet under gang og forbinder bækkenet med underbenet. I nogle kroniske tilfælde kan der identificeres en irriteret slimsæk i området. Tilstanden ses hyppigst hos kvinder. Årsagen er ukendt, men kan udløses af benlængdeforskel, muskulære problemer, medfødt eller erhvervet spasticitet og generelt nedsat styrke i m. gluteus medius. En ekstern springhofte ses jævnligt i forbindelse med en hoftedysplasi hos voksne eller efter operative indgreb (hofteprotese, hoftenær fraktur).
Symptomer
Patienten er trykøm over trochanter major (bursit) og kan som regel vilkårligt udløse springet ved aktiv rotation eller fleksion i hoften. Ved samtidig palpation kan undersøgeren mærke, hvordan tractus pludselig smutter hen over trochanter.
Diagnostik
Diagnosen stilles klinisk og ofte vil man finde forskel i hoftens smidighed i sammenligning med den modsætte side. Ved m. gluteus medius-insufficiens vil Trendelenburgs test (fig. 8) være positiv efter et par gentagelser.
Fig. 8: Ved Trendelenburg testen kan patienten ikke holde bækkenet i vætter, når velkommende står på et ben. Svagheden i bækkenmusklerne (gluteal muskulaturen) gør at hoften sænker sig på den syge side.
Behandling
Behandlingen er primært ikke-kirurgisk og består i superviserede udspændingsøvelser af tractus iliotibialis og m. tensor fasciae latae ledsaget af stabiliserende øvelser for bækkenmuskulaturen (specielt glutealmuskulaturen) (fig.9). Ved mangel på fremgang, eller hvis smerterne over trochanter major påvirker træningen, kan man supplere med en blokade i og omkring bursa trochanterica. Ved vedvarende terapiresistens skal medfødte hofteforandringer som hoftedysplasi udelukkes med et bækkenrøntgen.
Ved en isoleret springhofte uden fremgang på trods af træning kan man overveje en åben eller artroskopisk fjernelse af bursa trochanterica samt en løsning af tractus iliotibialis (fasciotomi). Der kan også foretages et mindre åben indgreb, hvor senepladen forlænges og trykket derved reduceres (Z-plastik).
Der findes forskellige måder at opbygge et træningsprogram for en indre og/eller ydre springhofte på. Træningsøvelserne kan varieres afhængig af patientens evner, udfordringer og mål. Her vises Bispebjergs instruks for styrkende øvelser omkring hofte/bækken som eksempel. Udvalg af de korrekte øvelser og supervision, dvs. at man sikre sig at disse udføres korrekt, kræver en tæt samarbejde med en uddannet fysioterapeut indtil øvelserne kan fortsættes i eget regi. Se nedenstående vejledning.
hofte-lyskeskader-oevelser-og-vejledning nov2020.pdf