N-Acetylcystein

Antidot mod paracetamol; Anvendes tillige ved leverpåvirkning efter forgiftning med amatoksinholdige svampe.

PRÆPARAT

N-acetylcystein (NAC)/Acetylcystein. Infusionskoncentrat 200 mg/ml.
Placering: Basislager/ Alle akutmodtagelser.
Beholdning: Hætteglas à 100 ml; Minimumsbeholdning er 3 hætteglas.

INDIKATION

Paracetamolforgiftning. 
Forgiftning med Amatoksinholdige svampe hvor der er leverpåvirkning med INR > 1,5.
Virkningsmekanisme: Leverprotektivt ved dannelse af atoksisk konjugat med toksiske metabolitter af paracetamol; Substrat til atoksisk metaboliseringsvej af paracetamol. Substrat ved amatoksinforgiftning.

KONTRAINDIKATIONER

Ved livstruende forgiftninger er der ingen absolutte kontraindikationer. N-acetylcystein er kun kontraindiceret ved svære anafylaktoide symptomer, der ikke kuperes med behandling nævnt under bivirkninger. I så fald er Methionin alternativ antidot, se denne.

BRUGSVEJLEDNING

N-acetylcysteinbehandling sker i to doseringstrin:

Paracetamol:
Dosering 1: Bolus over 4 timer: 200 mg NAC/kg legemsvægt. 
Blandingsvejledning til voksne og børn ≥50 kg: NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til isotonisk glucose (55 mg/ml) eller natriumchlorid (9 mg/ml). Samlet volumen 500 ml.

Dosering 2: Efterbehandling over 16 timer: 100 mg NAC/kg legemsvægt. 
Blandingsvejledning til voksne og børn ≥50 kg: NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 0,5 ml/kg legemsvægt til isotonisk glucose (55 mg/ml) eller natriumchlorid (9 mg/ml). Samlet volumen 1000 ml. 

Børn < 50 kg: Ved behandling af børn som vejer < 50 kg skal der bruges mindre væskemængde end til voksne for at undgå overhydrering:



Stopregel 1: Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC‐behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P‐ALAT < 70 U/L), samt en P‐Paracetamol < 0,150 mmol/L, stoppes behandlingen med NAC efter i alt 20 timers behandling. 
Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P‐ALAT > 70 U/L) og/eller en P-Paracetamol > 0,150 mmol/L fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelsen af Dosering 2. Blodprøver (samme som ved behandlingsstart; Se Biokemisk monitorering nedenfor) måles hver 8. time.

Stopregel 2: Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende P‐ALAT, kan behandlingen stoppes.

Der gælder de samme stopregler for børn og voksne. 
Børn/unge som vejer ≥50 kg betragtes som voksne.

Behandlingsmål: Undgå dannelse af toksiske metabolitter samt supplerende syntesesubstrat for leveren. N-acetylcystein effekt monitoreres indirekte, se stopregler.

Særlige problemstillinger: 
Vægt > 110 kg: NAC doseres = vægt 110 kg.

DIALYSE: NAC er dialysérbart, og derfor bør NAC-dosis øges hvis patienten er i samtidig hæmodialyse (dosis øges med 50%) eller CRRT (dosis øges med 25%). 
Gravide behandles ligesom ikke‐gravide. 

Amatoksinholdige svampe:
Dosis og doseringsregime som ved paracetamolforgiftning. Behandlingen kan ophøre, når leverparametrene er under normalisering.
Behandlingsmål:  Supplerende syntesesubstrat for leveren. N-acetylcystein effekt monitoreres indirekte, se stopregler.

MONITORERING

Klinisk: Vurdér særligt initialt for udvikling af anafylaktoid reaktion. En direkte effekt af NAC vurderes ikke klinisk.
Biokemisk: P‐Paracetamol, hæmoglobin, leukocyter, thrombocyter, creatinin, natrium, kalium, total CO2, amylase, blodglucose, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og INR (koagulationsfaktor II‐VII‐X). 
Blodprøver tages initialt ved indlæggelsen, samt som beskrevet under Stopregler ovenfor.

BIVIRKNINGER

N-Acetylcysteinbehandling kan medføre et isoleret (mindre) fald i koagulationsfaktor II-VII-X (stigende INR). 
Utilpashed og anafylaktoid reaktion oftest i form af urticaria og hudkløe, sjældnere bronchospasme, angioødem og hypotension. Ved udløsning af en anafylaktoid reaktion anbefales: Pausering af NAC‐infusionen; Indgift af antihistamin fx clemastin 1‐2 mg intravenøst; Indgift af methylprednisolon 80 mg intravenøst; Genoptagelse af NAC‐infusionen efter 10‐15 min. 
NAC er kun kontraindiceret ved svære anafylaktoide symptomer, der ikke kuperes med ovennævnte behandling. I så fald er Methionin alternativ antidot, se denne.


Redaktør